Care Coordination Referral Form

Cơ quan/cơ quan giới thiệu

Vui lòng điền vào trường Đại lý/Cơ quan giới thiệu.

Người giới thiệu

Vui lòng điền vào trường Người giới thiệu.

Ngày giới thiệu

Vui lòng điền vào trường Ngày giới thiệu.

E-mail

Vui lòng điền vào trường Email.

Điện thoại

Vui lòng điền vào trường Điện thoại.

Tên thành viên

Vui lòng điền vào trường Tên thành viên.

DOB thành viên

Vui lòng điền vào trường DOB của Thành viên.

Điện thoại thành viên

Vui lòng điền vào trường Điện thoại thành viên.

Health First Colorado ID #

Vui lòng điền vào trường Health First Colorado ID #.

Địa chỉ thành viên

Vui lòng điền vào trường Địa chỉ thành viên.

Vùng phân bổ

Vui lòng điền vào trường Khu vực phân bổ.

Ngôn ngữ chính

Vui lòng điền vào trường Ngôn ngữ chính.

PCMP

Vui lòng điền vào trường PCMP.

Đơn vị điều phối chăm sóc

Vui lòng điền vào trường Thực thể Điều phối Chăm sóc.

Tên liên hệ thay thế

Vui lòng điền vào trường Tên liên hệ thay thế.

Điện thoại liên hệ thay thế

Vui lòng điền vào trường Điện thoại liên hệ thay thế.

Mối quan hệ với thành viên

Vui lòng điền vào trường Mối quan hệ với Thành viên.

Thành viên đã đồng ý liên hệ và trao đổi thông tin với người này
Đúng KHÔNG

Vui lòng điền vào trường này.

Các vấn đề về Sức khỏe Hành vi và/hoặc Sử dụng Chất gây nghiện
Khó tiếp cận/đăng ký nhận trợ cấp
Do một chuyến thăm tốt
EPSDT
Chăm sóc sức khỏe y tế và/hoặc hành vi của Foster Care
Người đăng ký Medicare/Medicaid được hưởng đầy đủ quyền lợi
Hệ thống hỗ trợ không đầy đủ
Nhiều hoặc mới mắc bệnh mãn tính
Nhiều nhu cầu xã hội chưa được đáp ứng
Không tuân thủ kế hoạch điều trị
Dịch vụ và hỗ trợ mang thai/sau sinh
Giới thiệu đến cơ quan y tế tiểu bang (WIC, SEP, CCB, v.v.)
SDoH (nhà ở, thực phẩm, phương tiện đi lại)
Bác sĩ chuyên khoa, PCP, nha sĩ, giới thiệu nhà cung cấp BH
Chuyển tiếp Chăm sóc (xuất viện khỏi IP, LTSS, v.v.)
Khác

Nếu khác, xin vui lòng ghi rõ

Mối quan tâm

Vui lòng điền vào trường này.

Vui lòng hoàn thành trường thử thách reCAPTCHA ở trên.

Mẫu giới thiệu điều phối chăm sóc

Giới thiệu từ

Thông tin thành viên

Người liên hệ thay thế - Phụ huynh/Người giám hộ hoặc Thành viên khác trong gia đình/Người chăm sóc (nếu có)

Lý do cho giới thiệu

Giới thiệu từ

Thông tin thành viên

Người liên hệ thay thế - Phụ huynh/Người giám hộ hoặc Thành viên khác trong gia đình/Người chăm sóc (nếu có)

Lý do cho giới thiệu