የእንክብካቤ ማስተባበሪያ ሪፈራል ቅጽ

1 መረጃ አስገባ
2 ዝርዝሮችን ይገምግሙ
3 አስገባ
እባክዎ የጤና ፈርስት ኮሎራዶ (የኮሎራዶ ሜዲኬይድ ፕሮግራም) አባላትን ለእንክብካቤ ማስተባበሪያ አገልግሎቶች ሲጠቅሱ ይጠቀሙ።

በመጥቀስ ከ

እባክዎን የማጣቀሻ ኤጀንሲ/ልምምድ መስክ ይሙሉ።
እባክህ ሰውን የሚያመለክት መስኩን ሙላ።
እባክዎን የሪፈራል ቀን መስኩን ይሙሉ።
እባክዎ የኢሜል መስኩን ይሙሉ።
እባክዎን የስልክ መስኩን ይሙሉ።

የአባላት መረጃ

እባክዎን የአባል ስም መስኩን ይሙሉ።
እባክዎን የአባል DOB መስኩን ይሙሉ።
እባክዎን የአባል ስልክ መስኩን ይሙሉ።
እባኮትን የጤና ፈርስት ኮሎራዶ መታወቂያ # መስክ ይሙሉ።
እባክዎን የአባል አድራሻ መስኩን ይሙሉ።
እባክዎ የባለቤትነት ክልል መስኩን ይሙሉ።
እባክዎን የአንደኛ ደረጃ ቋንቋ መስኩን ይሙሉ።
እባክዎ የ PCMP መስኩን ይሙሉ።
እባክዎን የእንክብካቤ ማስተባበሪያ አካል መስኩን ይሙሉ።

ተለዋጭ እውቂያ - ወላጅ/አሳዳጊ ወይም ሌላ የቤተሰብ አባል/አሳዳጊ (የሚመለከተው ከሆነ)

እባክህ ተለዋጭ የእውቂያ ስም መስኩን ሙላ።
እባክህ ተለዋጭ የስልክ መስኩን ሙላ።
እባክዎን ከአባልነት ጋር ያለውን ግንኙነት ይሙሉ።
አባል ከዚህ ሰው ጋር ለመገናኘት እና መረጃ ለመለዋወጥ ተስማምቷል።
እባክዎን ይህንን መስክ ይሙሉ።

የማጣቀሻ ምክንያት


















እባክዎን ይህንን መስክ ይሙሉ።

እባክዎ ከማቅረቡ በፊት መረጃዎን ይገምግሙ።

ተጠቀም ቀዳሚ ወደ ኋላ ለመመለስ እና ክለሳዎችን ለማድረግ በቅጹ ግርጌ ላይ ያለው አዝራር። አለበለዚያ ጠቅ ያድርጉ አስገባ የእርስዎን ግቤት ለማጠናቀቅ.

በመጥቀስ ከ

እባክዎን የማጣቀሻ ኤጀንሲ/ልምምድ መስክ ይሙሉ።
እባክህ ሰውን የሚያመለክት መስኩን ሙላ።
እባክዎን የሪፈራል ቀን መስኩን ይሙሉ።
እባክዎ የኢሜል መስኩን ይሙሉ።
እባክዎን የስልክ መስኩን ይሙሉ።

የአባላት መረጃ

እባክዎን የአባል ስም መስኩን ይሙሉ።
እባክዎን የአባል DOB መስኩን ይሙሉ።
እባክዎን የአባል ስልክ መስኩን ይሙሉ።
እባኮትን የጤና ፈርስት ኮሎራዶ መታወቂያ # መስክ ይሙሉ።
እባክዎን የአባል አድራሻ መስኩን ይሙሉ።
እባክዎ የባለቤትነት ክልል መስኩን ይሙሉ።
እባክዎን የአንደኛ ደረጃ ቋንቋ መስኩን ይሙሉ።
እባክዎ የ PCMP መስኩን ይሙሉ።
እባክዎን የእንክብካቤ ማስተባበሪያ አካል መስኩን ይሙሉ።

ተለዋጭ እውቂያ - ወላጅ/አሳዳጊ ወይም ሌላ የቤተሰብ አባል/አሳዳጊ (የሚመለከተው ከሆነ)

እባክህ ተለዋጭ የእውቂያ ስም መስኩን ሙላ።
እባክህ ተለዋጭ የስልክ መስኩን ሙላ።
እባክዎን ከአባልነት ጋር ያለውን ግንኙነት ይሙሉ።
አባል ከዚህ ሰው ጋር ለመገናኘት እና መረጃ ለመለዋወጥ ተስማምቷል።
እባክዎን ይህንን መስክ ይሙሉ።

የማጣቀሻ ምክንያት


















እባክዎን ይህንን መስክ ይሙሉ።
እባክዎ ከላይ ያለውን የreCAPTCHA ፈተና መስክ ያጠናቅቁ።