Fomu ya Rufaa ya Uratibu wa Huduma

1 Ingiza Taarifa
2 Kagua Maelezo
3 Wasilisha
Tafadhali tumia unaporejelea washiriki wa Health First Colorado (Programu ya Medicaid ya Colorado) kwa huduma za uratibu wa utunzaji.

Inarejelea Kutoka

Tafadhali jaza Wakala wa Urejeleaji/uga wa Mazoezi.
Tafadhali jaza sehemu ya Urejeleaji wa Mtu.
Tafadhali jaza uga wa Tarehe ya Rufaa.
Tafadhali jaza uga wa Barua pepe.
Tafadhali jaza sehemu ya Simu.

Taarifa za Mwanachama

Tafadhali jaza sehemu ya Jina la Mwanachama.
Tafadhali jaza sehemu ya Mwanachama ya DOB.
Tafadhali jaza sehemu ya Simu ya Mwanachama.
Tafadhali jaza sehemu ya Health First Colorado ID #.
Tafadhali jaza sehemu ya Anwani ya Mwanachama.
Tafadhali jaza sehemu ya Eneo la Attribution.
Tafadhali jaza sehemu ya Lugha ya Msingi.
Tafadhali jaza sehemu ya PCMP.
Tafadhali jaza sehemu ya Shirika la Uratibu wa Huduma.

Mawasiliano Mbadala - Mzazi/Mlezi au Mwanafamilia/Mlezi (ikiwa inatumika)

Tafadhali jaza sehemu ya Jina Mbadala ya Anwani.
Tafadhali jaza sehemu ya Simu Mbadala ya Mawasiliano.
Tafadhali jaza sehemu ya Uhusiano na Mwanachama.
Mwanachama amekubali kuwasiliana na kubadilishana taarifa na mtu huyu
Tafadhali jaza sehemu hii.

Sababu ya Rufaa


















Tafadhali jaza sehemu hii.

TAFADHALI PITIA TAARIFA YAKO KABLA YA KUSILISHA.

Tumia Iliyotangulia kitufe kilicho chini ya fomu ili kurudi nyuma na kufanya masahihisho. Vinginevyo bonyeza Wasilisha ili kukamilisha uwasilishaji wako.

Inarejelea Kutoka

Tafadhali jaza Wakala wa Urejeleaji/uga wa Mazoezi.
Tafadhali jaza sehemu ya Urejeleaji wa Mtu.
Tafadhali jaza uga wa Tarehe ya Rufaa.
Tafadhali jaza uga wa Barua pepe.
Tafadhali jaza sehemu ya Simu.

Taarifa za Mwanachama

Tafadhali jaza sehemu ya Jina la Mwanachama.
Tafadhali jaza sehemu ya Mwanachama ya DOB.
Tafadhali jaza sehemu ya Simu ya Mwanachama.
Tafadhali jaza sehemu ya Health First Colorado ID #.
Tafadhali jaza sehemu ya Anwani ya Mwanachama.
Tafadhali jaza sehemu ya Eneo la Attribution.
Tafadhali jaza sehemu ya Lugha ya Msingi.
Tafadhali jaza sehemu ya PCMP.
Tafadhali jaza sehemu ya Shirika la Uratibu wa Huduma.

Mawasiliano Mbadala - Mzazi/Mlezi au Mwanafamilia/Mlezi (ikiwa inatumika)

Tafadhali jaza sehemu ya Jina Mbadala ya Anwani.
Tafadhali jaza sehemu ya Simu Mbadala ya Mawasiliano.
Tafadhali jaza sehemu ya Uhusiano na Mwanachama.
Mwanachama amekubali kuwasiliana na kubadilishana taarifa na mtu huyu
Tafadhali jaza sehemu hii.

Sababu ya Rufaa


















Tafadhali jaza sehemu hii.
Tafadhali kamilisha sehemu ya changamoto ya reCAPTCHA hapo juu.