ਕੇਅਰ ਕੋਆਰਡੀਨੇਸ਼ਨ ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ

1 ਜਾਣਕਾਰੀ ਦਰਜ ਕਰੋ
2 ਵੇਰਵਿਆਂ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰੋ
3 ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰੋ
ਦੇਖਭਾਲ ਤਾਲਮੇਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਹੈਲਥ ਫਸਟ ਕੋਲੋਰਾਡੋ (ਕੋਲੋਰਾਡੋਜ਼ ਮੈਡੀਕੇਡ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ) ਦੇ ਮੈਂਬਰਾਂ ਦਾ ਹਵਾਲਾ ਦਿੰਦੇ ਸਮੇਂ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਵਰਤੋਂ।

ਤੋਂ ਹਵਾਲਾ ਦਿੰਦੇ ਹੋਏ

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਰੈਫਰਿੰਗ ਏਜੰਸੀ/ਪ੍ਰੈਕਟਿਸ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਵਿਅਕਤੀ ਦਾ ਹਵਾਲਾ ਦੇਣ ਵਾਲੇ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਰੈਫਰਲ ਮਿਤੀ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਈਮੇਲ ਖੇਤਰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਫ਼ੋਨ ਖੇਤਰ ਭਰੋ।

ਸਦੱਸ ਜਾਣਕਾਰੀ

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ ਨਾਮ ਖੇਤਰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ DOB ਖੇਤਰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ ਫ਼ੋਨ ਖੇਤਰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ Health First Colorado ID # ਖੇਤਰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ ਦਾ ਪਤਾ ਖੇਤਰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ਤਾ ਖੇਤਰ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਭਾਸ਼ਾ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ PCMP ਖੇਤਰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਕੇਅਰ ਕੋਆਰਡੀਨੇਸ਼ਨ ਇਕਾਈ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।

ਵਿਕਲਪਕ ਸੰਪਰਕ - ਮਾਤਾ/ਪਿਤਾ/ਸਰਪ੍ਰਸਤ ਜਾਂ ਹੋਰ ਪਰਿਵਾਰਕ ਮੈਂਬਰ/ਕੇਅਰਟੇਕਰ (ਜੇ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇ)

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਵਿਕਲਪਕ ਸੰਪਰਕ ਨਾਮ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਵਿਕਲਪਿਕ ਸੰਪਰਕ ਫ਼ੋਨ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ ਨਾਲ ਸਬੰਧ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।
ਮੈਂਬਰ ਨੇ ਇਸ ਵਿਅਕਤੀ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰਨ ਅਤੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦਾ ਆਦਾਨ-ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਨ ਲਈ ਸਹਿਮਤੀ ਦਿੱਤੀ ਹੈ
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇਸ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।

ਰੈਫਰਲ ਦਾ ਕਾਰਨ


















ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇਸ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਸਬਮਿਸ਼ਨ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਆਪਣੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰੋ।

ਵਰਤੋ ਪਿਛਲਾ ਵਾਪਸ ਜਾਣ ਅਤੇ ਸੰਸ਼ੋਧਨ ਕਰਨ ਲਈ ਫਾਰਮ ਦੇ ਹੇਠਾਂ ਬਟਨ. ਨਹੀਂ ਤਾਂ ਕਲਿੱਕ ਕਰੋ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰੋ ਤੁਹਾਡੀ ਸਪੁਰਦਗੀ ਨੂੰ ਅੰਤਿਮ ਰੂਪ ਦੇਣ ਲਈ।

ਤੋਂ ਹਵਾਲਾ ਦਿੰਦੇ ਹੋਏ

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਰੈਫਰਿੰਗ ਏਜੰਸੀ/ਪ੍ਰੈਕਟਿਸ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਵਿਅਕਤੀ ਦਾ ਹਵਾਲਾ ਦੇਣ ਵਾਲੇ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਰੈਫਰਲ ਮਿਤੀ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਈਮੇਲ ਖੇਤਰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਫ਼ੋਨ ਖੇਤਰ ਭਰੋ।

ਸਦੱਸ ਜਾਣਕਾਰੀ

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ ਨਾਮ ਖੇਤਰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ DOB ਖੇਤਰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ ਫ਼ੋਨ ਖੇਤਰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ Health First Colorado ID # ਖੇਤਰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ ਦਾ ਪਤਾ ਖੇਤਰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ਤਾ ਖੇਤਰ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਭਾਸ਼ਾ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ PCMP ਖੇਤਰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਕੇਅਰ ਕੋਆਰਡੀਨੇਸ਼ਨ ਇਕਾਈ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।

ਵਿਕਲਪਕ ਸੰਪਰਕ - ਮਾਤਾ/ਪਿਤਾ/ਸਰਪ੍ਰਸਤ ਜਾਂ ਹੋਰ ਪਰਿਵਾਰਕ ਮੈਂਬਰ/ਕੇਅਰਟੇਕਰ (ਜੇ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇ)

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਵਿਕਲਪਕ ਸੰਪਰਕ ਨਾਮ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਵਿਕਲਪਿਕ ਸੰਪਰਕ ਫ਼ੋਨ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ ਨਾਲ ਸਬੰਧ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।
ਮੈਂਬਰ ਨੇ ਇਸ ਵਿਅਕਤੀ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰਨ ਅਤੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦਾ ਆਦਾਨ-ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਨ ਲਈ ਸਹਿਮਤੀ ਦਿੱਤੀ ਹੈ
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇਸ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।

ਰੈਫਰਲ ਦਾ ਕਾਰਨ


















ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇਸ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਭਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਉੱਪਰ ਦਿੱਤੇ reCAPTCHA ਚੁਣੌਤੀ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰੋ।