Форма направления на координацию ухода

1 Введите информацию
2 Подробности обзора
3 представить
Пожалуйста, используйте это слово при направлении участников Health First Colorado (Программа Medicaid штата Колорадо) на услуги по координации медицинского обслуживания.

Ссылаясь на

Пожалуйста, заполните поле «Направляющее агентство/практика».
Пожалуйста, заполните поле «Ссылающееся лицо».
Пожалуйста, заполните поле «Дата направления».
Пожалуйста, заполните поле Электронная почта.
Пожалуйста, заполните поле Телефон.

Информация об участниках

Пожалуйста, заполните поле Имя участника.
Пожалуйста, заполните поле Дата рождения участника.
Пожалуйста, заполните поле «Телефон участника».
Пожалуйста, заполните поле Health First Colorado ID #.
Пожалуйста, заполните поле «Адрес участника».
Пожалуйста, заполните поле «Регион атрибуции».
Пожалуйста, заполните поле «Основной язык».
Пожалуйста, заполните поле PCMP.
Пожалуйста, заполните поле «Организация по координации медицинского обслуживания».

Альтернативное контактное лицо – родитель/опекун или другой член семьи/опекун (если применимо)

Пожалуйста, заполните поле Альтернативное имя контактного лица.
Пожалуйста, заполните поле Альтернативный контактный телефон.
Пожалуйста, заполните поле «Отношения с участником».
Участник дал согласие на контакт и обмен информацией с этим человеком
Пожалуйста, заполните это поле.

Причина направления


















Пожалуйста, заполните это поле.

ПОЖАЛУЙСТА, ПРОСМОТРИТЕ ВАШУ ИНФОРМАЦИЮ ПЕРЕД ОТПРАВКОЙ.

Использовать Предыдущий кнопку внизу формы, чтобы вернуться и внести изменения. В противном случае нажмите представить чтобы завершить подачу.

Ссылаясь на

Пожалуйста, заполните поле «Направляющее агентство/практика».
Пожалуйста, заполните поле «Ссылающееся лицо».
Пожалуйста, заполните поле «Дата направления».
Пожалуйста, заполните поле Электронная почта.
Пожалуйста, заполните поле Телефон.

Информация об участниках

Пожалуйста, заполните поле Имя участника.
Пожалуйста, заполните поле Дата рождения участника.
Пожалуйста, заполните поле «Телефон участника».
Пожалуйста, заполните поле Health First Colorado ID #.
Пожалуйста, заполните поле «Адрес участника».
Пожалуйста, заполните поле «Регион атрибуции».
Пожалуйста, заполните поле «Основной язык».
Пожалуйста, заполните поле PCMP.
Пожалуйста, заполните поле «Организация по координации медицинского обслуживания».

Альтернативное контактное лицо – родитель/опекун или другой член семьи/опекун (если применимо)

Пожалуйста, заполните поле Альтернативное имя контактного лица.
Пожалуйста, заполните поле Альтернативный контактный телефон.
Пожалуйста, заполните поле «Отношения с участником».
Участник дал согласие на контакт и обмен информацией с этим человеком
Пожалуйста, заполните это поле.

Причина направления


















Пожалуйста, заполните это поле.
Пожалуйста, заполните поле запроса reCAPTCHA выше.