Modulo di riferimento per il coordinamento delle cure

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Informazioni sui membri

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Si prega di compilare il campo Telefono membro.
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Si prega di compilare il campo Indirizzo membro.
Compila il campo Regione di attribuzione.
Compila il campo Lingua principale.
Compila il campo PCMP.
Si prega di compilare il campo Ente di coordinamento assistenziale.

Contatto alternativo: genitore/tutore o altro familiare/custode (se applicabile)

Compila il campo Nome contatto alternativo.
Compila il campo Telefono di contatto alternativo.
Compila il campo Rapporto con il membro.
Il membro ha acconsentito a contattare e scambiare informazioni con questa persona
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Contatto alternativo: genitore/tutore o altro familiare/custode (se applicabile)

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