نموذج إحالة تنسيق الرعاية

إحالة الوكالة/الممارسة

شخص يشير

تاريخ الإحالة

البريد الإلكتروني

هاتف

اسم عضو

عضو دوب

هاتف العضو

معرف هيلث فيرست كولورادو #

عنوان العضو

منطقة الإسناد

اللغة الأساسية

PCMP

هيئة تنسيق الرعاية

اسم جهة الاتصال البديل

هاتف جهة الاتصال البديل

العلاقة بالعضو

وافق العضو على الاتصال وتبادل المعلومات مع هذا الشخص
نعم لا

قضايا الصحة السلوكية و/أو استخدام المواد
صعوبة الوصول/التقدم للحصول على المزايا
بسبب زيارة جيدة
EPSDT
رعاية الصحة الطبية و/أو السلوكية
المستفيد الكامل من برنامج Medicare/Medicaid
نظام دعم غير كاف
حالة طبية مزمنة متعددة أو جديدة
العديد من الاحتياجات الاجتماعية غير الملباة
عدم الالتزام بالخطة العلاجية
دعم وخدمة الحمل/ما بعد الولادة
الإحالة إلى وكالة الصحة الحكومية (WIC، SEP، CCB، إلخ)
SDoH (السكن والغذاء والنقل)
أخصائي، PCP، طبيب أسنان، إحالة مقدم خدمات BH
انتقالات الرعاية (الخروج من IP، LTSS، إلخ)
آخر