ቤት / አባላት / የእንክብካቤ ማስተባበር / የእንክብካቤ ማስተባበሪያ ሪፈራል ቅጽ የእንክብካቤ ማስተባበሪያ ሪፈራል ቅጽ 1 መረጃ አስገባ 2 ዝርዝሮችን ይገምግሙ 3 አስገባ እባክዎ የጤና ፈርስት ኮሎራዶ (የኮሎራዶ ሜዲኬይድ ፕሮግራም) አባላትን ለእንክብካቤ ማስተባበሪያ አገልግሎቶች ሲጠቅሱ ይጠቀሙ። በመጥቀስ ከ የማጣቀሻ ኤጀንሲ/ልምምድ እባክዎን የማጣቀሻ ኤጀንሲ/ልምምድ መስክ ይሙሉ። ሰው የሚያመለክት እባክህ ሰውን የሚያመለክት መስኩን ሙላ። የማጣቀሻ ቀን እባክዎን የሪፈራል ቀን መስኩን ይሙሉ። ኢሜይል እባክዎ የኢሜል መስኩን ይሙሉ። ስልክ እባክዎን የስልክ መስኩን ይሙሉ። የአባላት መረጃ የአባል ስም እባክዎን የአባል ስም መስኩን ይሙሉ። DOB አባል እባክዎን የአባል DOB መስኩን ይሙሉ። የአባል ስልክ እባክዎን የአባል ስልክ መስኩን ይሙሉ። ጤና የመጀመሪያ የኮሎራዶ መታወቂያ # እባኮትን የጤና ፈርስት ኮሎራዶ መታወቂያ # መስክ ይሙሉ። የአባል አድራሻ እባክዎን የአባል አድራሻ መስኩን ይሙሉ። የባለቤትነት ክልል እባክዎ የባለቤትነት ክልል መስኩን ይሙሉ። ዋና ቋንቋ እባክዎን የአንደኛ ደረጃ ቋንቋ መስኩን ይሙሉ። PCMP እባክዎ የ PCMP መስኩን ይሙሉ። የእንክብካቤ ማስተባበሪያ አካል እባክዎን የእንክብካቤ ማስተባበሪያ አካል መስኩን ይሙሉ። ተለዋጭ እውቂያ - ወላጅ/አሳዳጊ ወይም ሌላ የቤተሰብ አባል/አሳዳጊ (የሚመለከተው ከሆነ) ተለዋጭ የእውቂያ ስም እባክህ ተለዋጭ የእውቂያ ስም መስኩን ሙላ። ተለዋጭ የእውቂያ ስልክ እባክህ ተለዋጭ የስልክ መስኩን ሙላ። ከአባል ጋር ያለው ግንኙነት እባክዎን ከአባልነት ጋር ያለውን ግንኙነት ይሙሉ። አባል ከዚህ ሰው ጋር ለመገናኘት እና መረጃ ለመለዋወጥ ተስማምቷል። አዎ አይ እባክዎን ይህንን መስክ ይሙሉ። የማጣቀሻ ምክንያት የባህሪ ጤና እና/ወይም የቁስ አጠቃቀም ጉዳዮች ጥቅማ ጥቅሞችን ለማግኘት/ለማመልከት አስቸጋሪነት በጥሩ ጉብኝት ምክንያት EPSDT የማደጎ እንክብካቤ የህክምና እና/ወይም የባህርይ ጤና ሙሉ ጥቅም ሜዲኬር/ሜዲኬይድ ተመዝጋቢ በቂ ያልሆነ የድጋፍ ስርዓት ብዙ ወይም አዲስ የሕክምና ሥር የሰደደ በሽታ ብዙ ያልተሟሉ ማህበራዊ ፍላጎቶች የሕክምና ዕቅድን አለመከተል እርግዝና/ድህረ ወሊድ ድጋፍ እና አገልግሎት ወደ የክልል ጤና ኤጀንሲ (WIC፣ SEP፣ CCB፣ ወዘተ) ሪፈራል ኤስዶኤች (መኖሪያ ቤት፣ ምግብ፣ መጓጓዣ) ስፔሻሊስት, PCP, የጥርስ ሐኪም, BH አቅራቢ ሪፈራል የእንክብካቤ ሽግግር (ከአይፒ፣ LTSS፣ ወዘተ የሚለቀቅ) ሌላ ሌላ ከሆነ እባክዎን ይግለጹ ስጋቶች እባክዎን ይህንን መስክ ይሙሉ። ቀጥሎ እባክዎ ከማቅረቡ በፊት መረጃዎን ይገምግሙ። ተጠቀም ቀዳሚ ወደ ኋላ ለመመለስ እና ክለሳዎችን ለማድረግ በቅጹ ግርጌ ላይ ያለው አዝራር። አለበለዚያ ጠቅ ያድርጉ አስገባ የእርስዎን ግቤት ለማጠናቀቅ. በመጥቀስ ከ የማጣቀሻ ኤጀንሲ/ልምምድ እባክዎን የማጣቀሻ ኤጀንሲ/ልምምድ መስክ ይሙሉ። ሰው የሚያመለክት እባክህ ሰውን የሚያመለክት መስኩን ሙላ። የማጣቀሻ ቀን እባክዎን የሪፈራል ቀን መስኩን ይሙሉ። ኢሜይል እባክዎ የኢሜል መስኩን ይሙሉ። ስልክ እባክዎን የስልክ መስኩን ይሙሉ። የአባላት መረጃ የአባል ስም እባክዎን የአባል ስም መስኩን ይሙሉ። DOB አባል እባክዎን የአባል DOB መስኩን ይሙሉ። የአባል ስልክ እባክዎን የአባል ስልክ መስኩን ይሙሉ። ጤና የመጀመሪያ የኮሎራዶ መታወቂያ # እባኮትን የጤና ፈርስት ኮሎራዶ መታወቂያ # መስክ ይሙሉ። የአባል አድራሻ እባክዎን የአባል አድራሻ መስኩን ይሙሉ። የባለቤትነት ክልል እባክዎ የባለቤትነት ክልል መስኩን ይሙሉ። ዋና ቋንቋ እባክዎን የአንደኛ ደረጃ ቋንቋ መስኩን ይሙሉ። PCMP እባክዎ የ PCMP መስኩን ይሙሉ። የእንክብካቤ ማስተባበሪያ አካል እባክዎን የእንክብካቤ ማስተባበሪያ አካል መስኩን ይሙሉ። ተለዋጭ እውቂያ - ወላጅ/አሳዳጊ ወይም ሌላ የቤተሰብ አባል/አሳዳጊ (የሚመለከተው ከሆነ) ተለዋጭ የእውቂያ ስም እባክህ ተለዋጭ የእውቂያ ስም መስኩን ሙላ። ተለዋጭ የእውቂያ ስልክ እባክህ ተለዋጭ የስልክ መስኩን ሙላ። ከአባል ጋር ያለው ግንኙነት እባክዎን ከአባልነት ጋር ያለውን ግንኙነት ይሙሉ። አባል ከዚህ ሰው ጋር ለመገናኘት እና መረጃ ለመለዋወጥ ተስማምቷል። አዎ አይ እባክዎን ይህንን መስክ ይሙሉ። የማጣቀሻ ምክንያት የባህሪ ጤና እና/ወይም የቁስ አጠቃቀም ጉዳዮች ጥቅማ ጥቅሞችን ለማግኘት/ለማመልከት አስቸጋሪነት በጥሩ ጉብኝት ምክንያት EPSDT የማደጎ እንክብካቤ የህክምና እና/ወይም የባህርይ ጤና ሙሉ ጥቅም ሜዲኬር/ሜዲኬይድ ተመዝጋቢ በቂ ያልሆነ የድጋፍ ስርዓት ብዙ ወይም አዲስ የሕክምና ሥር የሰደደ በሽታ ብዙ ያልተሟሉ ማህበራዊ ፍላጎቶች የሕክምና ዕቅድን አለመከተል እርግዝና/ድህረ ወሊድ ድጋፍ እና አገልግሎት ወደ የክልል ጤና ኤጀንሲ (WIC፣ SEP፣ CCB፣ ወዘተ) ሪፈራል ኤስዶኤች (መኖሪያ ቤት፣ ምግብ፣ መጓጓዣ) ስፔሻሊስት, PCP, የጥርስ ሐኪም, BH አቅራቢ ሪፈራል የእንክብካቤ ሽግግር (ከአይፒ፣ LTSS፣ ወዘተ የሚለቀቅ) ሌላ ሌላ ከሆነ እባክዎን ይግለጹ ስጋቶች እባክዎን ይህንን መስክ ይሙሉ። እባክዎ ከላይ ያለውን የreCAPTCHA ፈተና መስክ ያጠናቅቁ። ቀዳሚ አስገባ ቅጽዎ በተሳካ ሁኔታ ተጠናቀቀ። ሌላ ግቤት አስገባ ማስገባትህ አልተሳካም። እባክዎ ግቤትዎን ያረጋግጡ እና እንደገና ይሞክሩ። ይህን ስህተት መቀበልዎን ከቀጠሉ፣ እባክዎ ድጋፍ ሰጪን ያነጋግሩ።
አማርኛ 
English 
Español 
العربية 
Հայերեն 
বাংলা 
简体中文 
Nederlands 
རྫོང་ཁ 
Français 
Deutsch 
Italiano 
日本語 
한국어 
ဗမာစာ 
ਪੰਜਾਬੀ 
پښتو 
فارسی 
Polski 
Português 
Русский 
Somali 
Kiswahili 
Tagalog 
Українська 
Tiếng Việt